Ubezpieczający/ubezpieczony:
Imię Nazwisko/Nazwa Firmy:
E-mail :
Tel.:
Data początku ubezpieczenia: dzień
miesiąc
rok
Rodzaj ubezpieczenia:
Okres ubezpieczenia:
Strefa 0.
wody wewnętrzne Polski oraz do 20 mil morskich od brzegu w obrębie morza terytorialnego Polski.
Strefa I.
Morze Bałtyckie i akweny przyległe do 8 stopnia długości geograficznej wschodniej.
Strefa II.
wody europejskie - Kanał Kiloński, Morze Północne, Morze Norweskie, wody Oceanu Atlantyckiego na wschód od południka 12 dł. geogr. zach. oraz na południe od równoleżnika 60 szer. geogr. płn. i na północ od równoleżnika 33 szer. geogr. płn., Morze Śródziemne, Morze Marmara, Morze Czarne oraz wody śródlądowe na tych obszarach.
Strefa III.
pozostałe wody nie objęte zakresem pływania strefy I i II.
Rodzaj jachtu:
Forma użytkowania:
Wartość jachtu (wraz z silnikiem stacjonarnym jeśli jacht posiada):
Wartość silnika/silników zaburtowych:
Suma ubezpieczenia OC:
Ilość osób członków załogi:
Nazwa jachtu:
Rok budowy jachtu:
Maksymalna prędkość jachtu:
Nazwa aktualnego zakładu ubezpieczeń:
Ilość lat bezszkodowych u ostatniego ubezpieczyciela:
Ilość lat bezszkodowych u wszystkich ubezpieczycieli:
Liczba szkód w ostatnim roku ubezpieczenia:
Oświadczam, że podane powyżej dane i informacje są prawdziwe oraz, że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty
tak
nie
Upoważniam JWM Sp z o.o. brokera ubezpieczeniowego (nr licencji 2070/14) do przygotowania oferty ubezpieczenia w oparciu o podane powyżej dane:
