Ubezpieczający/ubezpieczony:
Imię Nazwisko/Nazwa Firmy:
E-mail :
Tel.:
Data początku ubezpieczenia: dzień
miesiąc
rok
Okres ubezpieczenia:
Rodzaj ubezpieczenia:
Rodzaj jachtu:
Forma użytkowania:
Wartość jachtu (wraz z silnikiem stacjonarnym jeśli jacht posiada):
Wartość silnika/silników zaburtowych:
Suma ubezpieczenia OC:
Ilość osób członków załogi:
Nazwa jachtu:
Rok budowy jachtu:
Maksymalna prędkość jachtu:
Nazwa aktualnego zakładu ubezpieczeń:
Ilość lat bezszkodowych u ostatniego ubezpieczyciela:
Ilość lat bezszkodowych u wszystkich ubezpieczycieli:
Liczba szkód w ostatnim roku ubezpieczenia:
Oświadczam, że podane powyżej dane i informacje są prawdziwe oraz, że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty
tak
nie
Upoważniam JWM Sp z o.o. brokera ubezpieczeniowego (nr licencji 2070/14) do przygotowania oferty ubezpieczenia w oparciu o podane powyżej dane:
