Uzupełnij poniższe dane :
Imię Nazwisko/Nazwa Podmiotu (ubezpieczającego):
Forma działalności (np. sp.o.o.):
Adres siedziby:
NIP:
REGON:
E-mail : tel.:
Data początku ubezpieczenia: dzień
miesiąc
rok
Rodzaj podmiotu:
niepubliczny zaklad opieki zdrowotnej
indywidualna praktyka lekarska lub indywidualna specjalistyczna praktyka lekarska
grupowa praktyka lekarska
indywidualna praktyka pielęgniarek, położnych lub indywidualna specjalistyczna praktyka pielęgniarek, położnych
grupowa praktyka pielęgniarek, położnych
osoba legitymująca się nabyciem fachowych kwalifikacji do udzielania świadczeń zdrowotnych w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny
Nazwa aktualnego/poprzedniego zakładu ubezpieczeń:
