Nazwa Firmy (ubezpieczającego):
Adres siedziby:
NIP:
REGON:
E-mail : tel.:
Data początku ubezpieczenia: dzień
miesiąc
rok
Data rozpoczęcia działalności:
Liczba lat ubezpieczenia bez wypłaty odszkodowania:
Liczba szkód w okresie ostatnich 3 lat ubezpieczenia:
Łączna kwota wypłat: PLN
Nazwa aktualnego/poprzedniego zakładu ubezpieczeń:
Oświadczam, że podane powyżej dane i informacje są prawdziwe oraz, że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty
tak
nie
Upoważniam brokera ubezpieczeniowego JWM Sp. z o.o. (nr licencji 2070/14) do przygotowania oferty ubezpieczenia w oparciu o podane powyżej dane: