UZUPEŁNIJ PONIŻSZE DANE:
Ubezpieczający/ubezpieczony:
Imię Nazwisko/Nazwa Firmy:
NIP/PESEL:
REGON:
E-mail:
Tel.:
Data początku ubezpieczenia:
miesiąc
rok
Okres ubezpieczenia:
Suma ubezpieczenia OC:
Rodzaj jachtu:
Forma użytkowania:
Nazwa jachtu:
Rok budowy jachtu:
Nazwa aktualnego zakładu ubezpieczeń:
Ilość lat bezszkodowych u ostatniego ubezpieczyciela:
Ilość lat bezszkodowych u wszystkich ubezpieczycieli:
Liczba szkód w ostatnim roku ubezpieczenia:
Oświadczam, że podane powyżej dane i informacje są prawdziwe oraz, że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty
tak
nie
Upoważniam JWM Sp z o.o. brokera ubezpieczeniowego (nr licencji 2070/14) do przygotowania oferty ubezpieczenia w oparciu o podane powyżej dane:
|
WSTECZ
