Kalkulator ubezpieczeń NNW na www.kalkulator-ubezpieczeniowy.pl

Strona główna portalu www.kalkulator-ubezpieczeniowy.pl

Poniżej prezentujemy ogólne informacje na temat ubezpieczeń następstw nieszczęśliwych wypadków. Z uwagi na złożony zakres prezentowanej materii, a także poradnikowy charakter poniższego opracowania poniższy tekst zawiera pewne uproszczenia i powinien być traktowany wyłącznie jako materiał edukacyjno-informacyjny kierowany do konsumentów usług ubezpieczeniowych celem zapoznania ich z konstrukcją i mechanizmami działania tych ubezpieczeń.

Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) należy do ubezpieczeń osobowych. Należy je odróżnić od innych ubezpieczeń osobowych, którymi są ubezpieczenia na życie (por. 829 § 1 kodeksu cywilnego).

Jest to zazwyczaj ubezpieczenie dobrowolne, co wiąże się ze swobodą kształtowania warunków umowy i ogólnych warunków ubezpieczenia (OWU) (por. art. 3531 kodeksu cywilnego oraz art. 12 ust. 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 Nr 11, poz. 66 z późn. zm.).

W przypadku umowy ubezpieczenia NNW, podobnie jak w przypadku innych umów ubezpieczenia, obowiązuje zasada wyrażona w art. 12 ust. 3 i 4 ustawy o działalności ubezpieczeniowej, w myśl której ogólne warunki ubezpieczenia oraz umowa ubezpieczenia powinny być formułowane jednoznacznie i w sposób zrozumiały, a postanowienia sformułowane nieprecyzyjnie interpretuje się na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia.

W przepisach prawa funkcjonuje obowiązek zawarcia ubezpieczenia NNW dla niektórych grup podmiotów (np. klientów organizatorów turystyki lub pośredników turystycznych, zawodników sportowych, żołnierzy, funkcjonariuszy Biura Ochrony Rządu, wolontariuszy, skazanych, wykonujących nieodpłatną, kontrolowaną pracę na cele społeczne oraz pracę społecznie użyteczną), jednakże przepisy te nie regulują kwestii zakresu ubezpieczenia, niektóre jedynie określają wysokość sumy ubezpieczenia.

Oferty ubezpieczeń NNW są zasadniczo do siebie zbliżone, jednakże występują w nich różnice uwzględniające specyfikę poszczególnych produktów. Z tego względu przed podjęciem decyzji o zawarciu umowy wskazana jest analiza kilku produktów właśnie pod kątem owych różnic i potrzeb ubezpieczeniowych osób obejmowanych ochroną.

W ubezpieczeniu NNW prawo do uzyskania świadczenia z umowy ubezpieczenia uzależnione jest od ulegnięcia przez ubezpieczonego nieszczęśliwemu wypadkowi powodującemu skutki określone w warunkach umowy. Ubezpieczenie to ma na celu finansowe wsparcie ubezpieczonego lub jego bliskich w przypadku trwałego uszczerbku lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku. Przedmiotem ubezpieczenia NNW są więc następstwa nieszczęśliwych wypadków polegające na uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia powodujące trwały uszczerbek lub śmierć ubezpieczonego.

Nieszczęśliwy wypadek definiuje się najczęściej jako nagłe (gwałtowne) zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną (mającą swoje źródło poza organizmem ludzkim) w następstwie którego ubezpieczony, niezależnie od swej woli, doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł.

Ponadto należy wskazać, iż często można spotkać postanowienie OWU, zgodnie z którym za nieszczęśliwy wypadek uważa się zawał serca, udar mózgu jeżeli występują po raz pierwszy.

Tym samym w ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków powstanie prawa do świadczenia ubezpieczeniowego uzależnione jest od doznania przez osobę ubezpieczoną nieszczęśliwego wypadku powodującego skutki określone w OWU.

Ubezpieczenie NNW może obejmować wypadki powstałe w życiu codziennym, w pracy i w szkole, w podróży. Podstawowe ryzyko obejmowane ochroną stanowi trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć. W przypadku rozszerzenia ochrony o świadczenia z tytułu wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu często w ogólnych warunkach ubezpieczenia pojawiają się ograniczenia wiekowe. Przykładowo ubezpieczeniem standardowo mogą być objęte następstwa zawałów serca lub udarów mózgu pod warunkiem, że ubezpieczony nie ma ukończonych 30 lat. Powyżej tego wieku, aby uzyskać ochronę ubezpieczeniowa w danym zakresie niektóre zakłady ubezpieczeń wymagają opłaty dodatkowej składki. Natomiast, w przypadku osób, które ukończyły 65 rok życia, zawarcie umowy ubezpieczenia NNW z ryzykiem zawału serca lub udaru mózgu może być jeszcze bardziej ograniczone, np. poprzez warunek, iż przez co najmniej 2 ostatnie lata osoba ta była ubezpieczona w danym zakładzie ubezpieczeń w ramach umowy ubezpieczenia, w której rozszerzono przedmiot ubezpieczenia o następstwa zawału serca lub udaru mózgu.

Ponadto coraz częściej w zakresie omawianego ubezpieczenia mieści się również szereg innych pomocniczych świadczeń, np. zwrot kosztów nabycia przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych, zasiłek z tytułu niezdolności ubezpieczonego do pracy, przeszkolenie zawodowe inwalidów/ niepełnosprawnych, świadczenia medyczne i opiekuńcze, świadczenia powypadkowe typu assistance, w tym usługi informacyjne w szczególności o placówkach służby zdrowia, aptekach, lekarzach specjalistach etc.

Ubezpieczenia NNW występują zarówno jako samodzielne ubezpieczenia (np. ubezpieczenie NNW młodzieży szkolnej czy NNW sportowców), jaki mogą stanowić część szerszego pakietu ubezpieczeniowego, np. komunikacyjnego, mieszkaniowego, czy turystycznego. W takich przypadkach są ubezpieczeniami uzupełniającymi związanymi z faktem posiadania i korzystania z pojazdu mechanicznego, zamieszkaniem, udziałem w wyjeździe turystycznym.

Umowy ubezpieczenia NNW mogą przybierać różnorodne formy, tj.:

– umowy indywidualnej/ jednostkowej dla konkretnej osoby fizycznej,
– umowy grupowej (imiennej lub bezimiennej) stosowanej pod warunkiem objęcia umową ubezpieczenia wszystkich lub większości osób należących do określonej zbiorowości (np. uczniowie szkoły, członkowie klubu sportowego, pracownicy zakładu etc.),
– umowy rodzinnej obejmującej podstawową komórkę społeczną (np. małżeństwo wraz z małoletnimi dziećmi),
– umowy na cudzy rachunek, czyli zawieranej przez ubezpieczającego na rzecz innej osoby wskazanej w dokumencie ubezpieczenia.

Zakłady ubezpieczeń wyłączając ochronę ubezpieczeniową w ramach ubezpieczeń NNW, najczęściej (standardowo) nie odpowiadają za następstwa nieszczęśliwych wypadków powstałe:

– w stanie po użyciu alkoholu, w stanie nietrzeźwości albo po użyciu narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziałaniu narkomanii jeśli miało to wpływ na zaistnienie wypadku ubezpieczeniowego;

– w wyniku zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu albo użyciem narkotyków, środków odurzających, substancji psychotropowych lub środków zastępczych w rozumieniu przepisowo przeciwdziałaniu narkomanii;

– podczas kierowania przez ubezpieczonego pojazdem bez uprawnień do kierowania danym pojazdem;

– podczas kierowania przez ubezpieczonego pojazdem innym niż silnikowy bez uprawnień do kierowania danym pojazdem, jeżeli brak tych uprawnień miał wpływ na zaistnienie wypadku ubezpieczeniowego;

– w wyniku udziału ubezpieczonego w zakładach, bójkach (z wyjątkiem działania w obronie koniecznej) oraz w związku z popełnieniem albo usiłowaniem popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa lub umyślnego samookaleczenia;

– w związku z popełnieniem albo usiłowaniem popełnienia samobójstwa przez ubezpieczonego;

– wskutek utraty przytomności spowodowanej przyczyną chorobową z zastrzeżeniem, że wyłączenie to nie dotyczy utraty przytomności spowodowanej atakiem epilepsji lub omdlenia o nieustalonej przyczynie;

– w wyniku uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia powstałego w związku z wykonywaniem procedur medycznych bez względu na to, przez kogo były wykonywane, chyba że wykonywanie procedur medycznych dotyczyło leczenia bezpośrednich następstw wypadku ubezpieczeniowego;

– wskutek wyczynowego uprawiania sportu lub wskutek uprawiania sportów wysokiego ryzyka, z zastrzeżeniem że następstwa wypadków ubezpieczeniowych powstałych na skutek wyczynowego uprawiania sportu lub sportów wysokiego ryzyka mogą być przedmiotem ubezpieczenia za opłatą dodatkowej składki, – w wyniku udziału ubezpieczonego w strajkach, rozruchach, zamieszkach, chyba że udział ubezpieczonego w tych zdarzeniach wynikał z wykonywania czynności służbowych; – wskutek katastrof, w wyniku których nastąpiło skażenie jądrowe, chemiczne bądź napromieniowanie; – wskutek aktów terroryzmu, działań wojennych, stanu wojennego, stanu wyjątkowego (ryzyka takie może być coraz częściej objęte ochroną ;ubezpieczeniową za opłatą dodatkowej składki);

Z odpowiedzialności wyłączone są także co do zasady następstwa chorób zawodowych, tropikalnych oraz wszelkich chorób lub stanów chorobowych, chyba że umowa zostanie rozszerzona o takie przypadki za opłatą dodatkowej składki.

W przypadku ubezpieczeń NNW sumy ubezpieczenia oraz limity dla poszczególnych rodzajów świadczeń wskazanych w umowie ubezpieczenia są określane z ubezpieczającym, zwykle na podstawie dostępnych wariantów ubezpieczenia.

Zakłady ubezpieczeń w warunkach wskazują sumę ubezpieczenia dla świadczeń podstawowych. W trakcie trwania umowy ubezpieczenia zwykle można też podwyższyć sumę ubezpieczenia oraz zmienić zakres ubezpieczenia, co jednak powoduje konieczność opłaty dodatkowej składki.

Co do zasady z ubezpieczenia NNW pełna suma ubezpieczenia jest wypłacana w przypadku 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu oraz śmierci ubezpieczonego, natomiast określony procent sumy ubezpieczenia jest wypłacany w przypadku uszczerbku na zdrowiu poniżej 100% (świadczenie obliczane jest wówczas jako iloczyn sumy ubezpieczenia i trwałego uszczerbku na zdrowiu), np. przy sumie 100 000 zł przy uszczerbku 20% świadczenie wyniesie 20 000 zł.

W niektórych produktach świadczenie odpowiada określonemu procentowi sumy ubezpieczenia ustalonemu zgodnie z zawartą w ogólnych warunkach tzw. tabelą oceny uszczerbku na zdrowiu. Wówczas ubezpieczyciel mając informację o rodzaju uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego w celu określenia wysokości świadczenia sięga do tabeli zawartej w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Tabela zawiera informacje o rodzajach uszczerbków na zdrowiu objętych ubezpieczeniem oraz o przyporządkowanych im wartościach procentowych sumy ubezpieczenia, może to być np. 20% sumy za całkowitą utratę kciuka, 5% – za utratę innego palca, 40% za całkowitą utratę wzroku w jednym oku..

Ponadto z ubezpieczenia NNW wypłacane są świadczenia dodatkowe, które są zwykle ograniczane tzw. podlimitem w ramach podstawowej sumy ubezpieczenia, np. do 10, 20, 50% jej wartości. Przykładowo świadczenie dodatkowe w postaci pokrycia kosztów nabycia protez i/lub środków pomocniczych może być limitowane określonym procentem sumy ubezpieczenia oraz kwotowo, np. do 20% sumy ubezpieczenia nie więcej niż 4000 zł. Podobnie określonym procentem sumy ubezpieczenia oraz kwotowo może być limitowane pokrycie kosztów leczenia następstw nieszczęśliwych wypadków tzn. leczenia szpitalnego, ambulatoryjnego, zakupu lekarstw i środków opatrunkowych, transportu do szpitala lub ambulatorium po wypadku na podstawie przedłożonych rachunków, czy też dziennego świadczenia szpitalnego. Analogicznie pokrycie kosztów rehabilitacji na podstawie przedłożonych rachunków limitowane jest określonym procentem sumy ubezpieczenia oraz kwotowo, np. do 5% sumy ubezpieczenia nie więcej niż 1000 zł. Następnym często spotykanym w ofertach ubezpieczycieli świadczeniem dodatkowym może być dzienny zasiłek za okres czasowej niezdolności do pracy/ za okres czasowej niezdolności do nauki – czyli określona kwota za każdy dzień czasowej niezdolności na podstawie zwolnienia lekarskiego, który obliczany jest za każdy dzień niezdolności do pracy/ nauki i warunkowana okresem niezdolności do pracy, który musi trwać określone w umowie minimum czasowe, np. 30 dni.

Redukcje i limity świadczeń w ubezpieczeniach NNW dotyczą jak widać świadczeń dodatkowych o charakterze majątkowym.

W ubezpieczeniach NNW Ubezpieczony w razie powstania szkody zobowiązany jest zazwyczaj:

– starać się o złagodzenie skutków wypadku przez niezwłoczne poddanie się opiece lekarskiej i zaleconemu leczeniu,
– zawiadomić ubezpieczyciela o zajściu wypadku ubezpieczeniowego i wypełnić formularz zgaszenia szkody oraz dostarczyć dokumenty niezbędne do ustalenia zasadności roszczenia i wysokości świadczenia, np. dokumentację medyczną, rachunki,
– umożliwić ubezpieczycielowi zasięgnięcie informacji odnoszących się do okolicznościach wypadku u lekarzy, którzy sprawowali opiekę nad ubezpieczonym,
– ewentualnie poddać się badaniom lekarskim, jeżeli jest to konieczne do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela i rozmiarów szkody.

W razie śmierci ubezpieczonego uprawniony do świadczenia zobowiązany jest przedłożyć do wglądu odpis skrócony aktu zgonu oraz dokument stwierdzający tożsamość uprawnionego, a w przypadku, gdy uprawniony nie jest wskazany imiennie – także dokument stwierdzający pokrewieństwo z ubezpieczonym.

Reasumując, dobrze wybrane ubezpieczenie NNW jest rozwiązaniem, z którego warto korzystać, tym bardziej że z każdego z zawartych ubezpieczeń NNW otrzymamy niezależne świadczenia – dopuszczalna jest tutaj kumulacja świadczeń – czyli mówiąc praktycznie, ile posiadamy umów NNW tyle otrzymamy świadczeń. Otrzymamy je również niezależnie od tego, czy otrzymujemy po wypadku świadczenia z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS), czy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych (tzw. ubezpieczenia OC komunikacyjnego), czy tez w ramach ubezpieczenia na życie. Aby świadczenie z ubezpieczenia NNW było relatywnie wysokie należy korzystać z ubezpieczeń z wysoką sumą ubezpieczenia bowiem to głownie od niej zależy wysokość świadczenia, a tym samym będzie ono stanowiło odczuwalną pomoc finansową po wypadku.

W dostępnych na naszym rynku ofertach ubezpieczycieli uwagę zwraca wariantowość omawianego ubezpieczenia z możliwością rozbudowania go o szereg dodatkowych opcji, dlatego też przed zawarciem tego ubezpieczenia należy zapoznać się z jego bogatą ofertę i wybrać produkt dostosowany do naszych potrzeb ubezpieczeniowych, z zastosowaniem, co sugerujemy, wyższych limitów przekładających się na realna ochronę ubezpieczeniową.

Tekst zaporzyczony, opracowanie Rzecznika Ubezpieczonych.