Czym jest ubezpieczenie NNW, wszyscy mi mówią, że jest niewiele warte ?
Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków należy do grupy ubezpieczeń osobowych, w których ochroną objęte są najcenniejsze dobra, jakimi są życie lub zdrowie człowieka. Od ubezpieczeń majątkowych odróżnia je przede wszystkim przedmiot ubezpieczenia – życie i zdrowie, stąd ich nazwa – ubezpieczenia osobowe. Nie są one jednak ubezpieczeniami na życie, co prawda należą do tej samej, co one grupy ubezpieczeń osobowych, gdyż poza przedmiotem ochrony ubezpieczeniowej (życiem, zdrowiem) istotne elementy umowne ukształtowane mają w sposób zbliżony do ubezpieczeń majątkowych. W ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków powstanie prawa do świadczenia ubezpieczeniowego uzależnione jest od doznania przez osobę ubezpieczoną nieszczęśliwego wypadku powodującego skutki określone w warunkach ubezpieczenia. Ubezpieczenia NNW występują jako samodzielne ubezpieczenia (np. ubezpieczenie NNW młodzieży szkolnej czy NNW sportowców), ale także często stanowią część szerszego w swym zakresie ubezpieczenia tzn. są składową ubezpieczeniowych pakietów – szkolnych, mieszkaniowych, turystycznych, czy też najczęściej występujących w obrocie komunikacyjnych. W takich przypadkach są uzupełniającymi ubezpieczeniami związanymi z uczęszczaniem do szkoły, zamieszkaniem, udziałem w wyjeździe turystycznym oraz korzystaniem z pojazdu mechanicznego. Dobrze i świadomie zawarte ubezpieczenie NNW jest bardzo dobrym rozwiązaniem, z którego warto korzystać, tym bardziej że z każdego z zawartych ubezpieczeń NNW otrzymamy niezależne świadczenia – dopuszczalna jest tutaj kumulacja świadczeń – czyli mówiąc praktycznie ile posiadamy umów NNW tyle otrzymamy świadczeń. Otrzymamy je również niezależnie od tego czy otrzymujemy po wypadku świadczenia z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) czy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych (tzw. ubezpieczenia OC komunikacyjnego). Aby świadczenie z ubezpieczenia NNW było relatywnie wysokie należy korzystać z ubezpieczeń z wysoką sumą ubezpieczenia bowiem to od niej zależy wysokość świadczenia, a tym samym będzie ono stanowiło poważną pomoc finansową po wypadku i nie można powiedzieć, że jest niewiele warte.
________________________________________
Jaki jest przedmiot i zakres ubezpieczenia NNW kierowcy i pasażerów, jak zdefiniować nieszczęśliwy wypadek komunikacyjny ?
W ubezpieczeniach NNW przedmiotem ubezpieczenia są trwałe następstwa nieszczęśliwego wypadku, którego skutkiem są uszkodzenia ciała lub rozstrój zdrowia powodujące stały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć ubezpieczonego. Pojęcie nieszczęśliwego wypadku nie zostało zdefiniowane w kodeksie cywilnym, pozostawiając tym samym swobodę przy określaniu tego pojęcia treści umowy opisanej szczegółowo w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Nauka prawa ubezpieczeniowego wypracowała definicję nieszczęśliwego wypadku, w świetle, której za taki wypadek uważa się „każde działające z zewnątrz w sposób nagły na ciało ubezpieczonego zdarzenie, w którego bezpośrednim następstwie ubezpieczony niezależnie od swej woli doznał uszkodzenia ciała lub zmarł. Piśmiennictwo w omawianym zakresie wyodrębnia cztery zasadnicze cechy nieszczęśliwego wypadku. W świetle tych poglądów nauki są nimi zdarzenia:

– wywołane siłami zewnętrznymi tzn. takimi, które swoje źródło mają poza organizmem ludzkim;

– występujące w sposób nagły, natychmiastowy i nieprzewidywalny;

– występujące wbrew woli poszkodowanego;

– powodujące trwały uszczerbek na zdrowiu poszkodowanego lub jego śmierć.

Czerpiąc z tych wzorów oferowane warunki ubezpieczenia zwykle na potrzeby ubezpieczenia NNW kierowcy i pasażerów definiują nieszczęśliwy wypadek jako nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną pozostające w związku z ruchem pojazdu mechanicznego w następstwie, którego ubezpieczony niezależnie od swojej woli doznał trwałego uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł. Trwałość uszczerbku oznacza, że naruszenie funkcji organizmu na skutek nagłego wypadku musi mieć charakter stały, niezmienny, który ograniczy sprawność poszkodowanego praktycznie do końca jego życia. Jaskrawymi przykładami obrazującymi tego typu uszczerbki są utrata wzroku, słuchu, kończyn, całkowity paraliż, ale też skomplikowane złamanie skutkujące ograniczeniami ruchowymi w przyszłości.

Podobnie stało się ze zdefiniowaniem związanego z omawianym ubezpieczeniem pojęcia ruchu pojazdu gdzie zarówno prawo ubezpieczeniowe jak i orzecznictwo sądowe z zakresu ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej ukształtowało pojęcie ruchu pojazdu rozumiane znacznie szerzej niż potoczne rozumienie tego zwrotu. Głównie z tego względu zakłady ubezpieczeń zakresem ochrony w ramach NNW obejmują także szkody powstałe w związku z ruchem pojazdu tzn. nie tylko powstałe w następstwie poruszania się pojazdu, ale także bezpośrednio związane z jego użytkowaniem – podczas wsiadania i wysiadania, bezpośrednio przy załadunku lub wyładunku pojazdu bądź zespolonej z nim przyczepy, podczas przebywania w pojeździe w czasie postoju i naprawy na trasie jazdy oraz w trakcie garażowania oraz wskutek upadku, pożaru lub wybuchu tego pojazdu.
________________________________________
Jaki jest zakres terytorialny ubezpieczenia NNW kierowcy i pasażerów, czy obejmuje tylko terytorium Polski ?
Ubezpieczenia NNW są pod tym względem zróżnicowane tzn. występują różnice odnośnie terytoriów, na których udzielana jest ochrona ubezpieczeniowa. Standardowo obejmuje ona terytorium Unii Europejskiej, a w niektórych ofertach rozszerzona jest na kraje pozaeuropejskie, do których coraz częściej docierają pojazdami mechanicznymi polscy obywatele.
________________________________________
Kto jest ubezpieczony w ubezpieczeniu NNW kierowcy i pasażerów, czy jest to właściciel będący jego kierowcą i członkowie jego rodziny będący stałymi pasażerami pojazdu, na który zawarto ubezpieczenie?
Osobami ubezpieczonymi są zarówno kierowca jak i pasażerowie z tym, że nie są to osoby konkretnie oznaczone np. wymienione w polisie czy innym dokumencie z imienia i nazwiska, lecz każdorazowy kierujący pojazdem w chwili wypadku oraz uczestniczący w nim pasażerowie. Ubezpieczenie NNW podobnie jak ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych nie jest przypisane do osoby a do ściśle oznaczonego pojazdu, na który wystawiana jest polisa. W omawianym ubezpieczeniu osoba ubezpieczona konkretyzuje się dopiero w momencie zajścia wypadku objętego ochroną ubezpieczeniową i może nim być każda osoba pod warunkiem, że jest kierującym lub pasażerem ubezpieczonego w zakresie NNW pojazdu, oczywiście pod warunkiem, że zdarzenie nie podlega wyłączeniu z ochrony ubezpieczeniowej (czyli sytuacji, w których zakład ubezpieczeń nie odpowiada). Warto w tym miejscu dodać, że ubezpieczający czyli osoba zawierająca umowę ubezpieczenia nie zawsze musi być ubezpieczonym gdyż w chwili wypadku, wcale nie musi przebywać w ubezpieczonym pojeździe, a tym samym nie znajdzie się w kręgu osób ubezpieczonych – objętych ochroną ubezpieczeniową.
________________________________________
Czy zakład ubezpieczeń odpowiada we wszystkich sytuacjach, czy są takie przypadki kiedy nie wypłaci świadczenia z NNW kierowcy i pasażerów?
Zakład ubezpieczeń jak to ma miejsce we wszystkich rodzajach ubezpieczeń w warunkach umowy (o.w.u.) zawiera postanowienia, które wskazują na sytuacje, w których nie będzie z ubezpieczenia świadczył ochrony. Wykaz tych sytuacji opisany jest w tzw. katalogu wyłączeń ochrony ubezpieczeniowej. W ubezpieczeniach NNW kierowcy i pasażerów katalog wyłączeń ochrony ubezpieczeniowej jest określony przez zakłady ubezpieczeń w zbliżony sposób, tym niemniej występują pewne różnice, które można uchwycić tylko poprzez dokładną analizę treści poszczególnych wzorców umownych. Standardowo wyłączone z ochrony ubezpieczeniowej są szkody będące następstwem:

– jazd wyścigowych, konkursowych, samochodowych pokazów kaskaderskich oraz treningów do nich;

– prowadzenia pojazdu przez kierowcę bez ważnego, wymaganego dokumentu uprawniającego do kierowania pojazdem;

– użycia alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających, substancji psychotropowych a także podobnie działających leków; niektóre z warunków precyzują zakres stosowania tego wyłączenia w odniesieniu do samego kierowcy modyfikując jednocześnie te zasady w stosunku do pasażerów w ten sposób, że ochrona ubezpieczeniowa jest wobec nich wyłączona, gdy stan nietrzeźwości, zażycie narkotyków lub innych wymienionych substancji miał wpływ na zaistnienie wypadku lub świadomie podjęli oni jazdę z kierowcą znajdującym się w takim stanie.

– udziału w bójkach oraz popełnienia lub usiłowania popełnienia przez ubezpieczonego przestępstwa lub samobójstwa;

– działań wojennych, stanu wyjątkowego oraz udziału ubezpieczonego w strajkach, zamieszkach, akcjach protestacyjnych, blokadach dróg, rozruchach, aktach terroryzmu lub sabotażu.
________________________________________
Jak wygląda wypłata świadczenia z NNW, czy kierowca musi ponosić odpowiedzialność za wypadek i czy wypłata świadczenia zależy od świadczeń wypłacanych z ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych (tzw. OC komunikacyjnego) i innych ubezpieczeń NNW?
Świadczenie z umowy ubezpieczenia osobowego następuje przez zapłatę określonej sumy ubezpieczenia bądź jej części i może nastąpić tylko w środkach pieniężnych (gotówce, przelewem na koncie). Z drugiej strony trzeba pamiętać, iż świadczenia wypłacane z ubezpieczeń osobowych nie mają charakteru odszkodowawczego, co głównie wynika z charakteru i przedmiotu ubezpieczenia, jakim jest życie i zdrowie ludzkie, które z zasady nie może być wyceniane czy przeliczane na środki pieniężne. Wypłata świadczenia ubezpieczeniowego z ubezpieczenia, NNW nie jest w żaden sposób uzależniona od istnienia odpowiedzialności cywilnej kierującego pojazdem. Wynika to m.in. z istoty ubezpieczeń osobowych, które w swym założeniu polegają na realizacji świadczenia ubezpieczeniowego określonego w umowie w przypadku zajścia określonego wypadku. Świadczenia z tytułu ubezpieczenia NNW nie mają charakteru świadczeń odszkodowawczych, ich celem nie jest, bowiem wyrównanie szkody w pojęciu prawa cywilnego, lecz udzielenie poszkodowanemu stosownego zabezpieczenia, którego wysokość nie zależy od rozmiaru wyrządzonej szkody, lecz od umówionej sumy ubezpieczenia. Bez jakiegokolwiek znaczenia jest tutaj czy istnieje wina po stronie kogokolwiek, jak również nieistotna pozostaje kwestia powstania i wielkości (rozmiaru) szkody. Zasadą jest, oczywiście z zastrzeżeniem przypadków wyłączeń ochrony, wypłata świadczenia w razie zajścia określonego umową wypadku bez badania winy, przyczynienia i innych czynników, które podlegają szczegółowemu badaniu przy ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej. Ponadto wypłata świadczenia z ubezpieczenia NNW nie jest związana z wypłatą świadczeń z innych ubezpieczeń osobowych (m.in. innych NNW). Nie odszkodowawczy charakter ubezpieczeń jak i powyższe powodują, że realizacja świadczeń z umowy ubezpieczenia osobowego następuje niezależnie i obok innych wypłacanych świadczeń z takich umów – dopuszczalna jest sytuacja kumulacji świadczeń, w której poszkodowany otrzyma świadczenia z paru (wielu) źródeł tj. z tytułu kilku umów ubezpieczeń osobowych (np. poszkodowany wskutek wypadku samochodowego otrzyma kolejno świadczenia z posiadanych ubezpieczeń NNW kierowcy i pasażerów, NNW pracowników, NNW znajdującego się w pakiecie mieszkaniowym czy turystycznym) oraz z ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej sprawcy. Podobnie na wypłatę świadczenia z NNW nie maja wpływu świadczenia wypłacone w ramach ubezpieczenia społecznego (np. poszkodowany w wypadku przy pracy kierowca prócz wypłaty świadczenia przez ZUS) na podstawie ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U z 2002r. Nr. 199 poz. 1673 z późn. zm.). Przy ubezpieczeniu NNW, które jest ubezpieczeniem osobowym ze względu na przedmiot ochrony nie znajduje zastosowania zasada zgodnie, z którą odszkodowanie nie może przewyższyć doznanej szkody. Obowiązuje tu zasada, zgodnie z którą z każdego ubezpieczenia NNW, a także innych źródeł (np. ubezpieczenia OC sprawcy) możemy otrzymać niezależne od siebie świadczenia.
________________________________________
Czym jest tzw. suma ubezpieczenia w ubezpieczeniu NNW, co ona określa ?
Zakład ubezpieczeń wypłaca świadczenie do wysokości sumy ubezpieczenia, która stanowi górną granicę, jego odpowiedzialności – praktycznie mówiąc stanowi ona maksymalną wysokość świadczenia, które może być wypłacone z ubezpieczenia NNW każdemu z ubezpieczonych, a w przypadku ich śmierci uprawnionym. Suma ubezpieczenia w niektórych warunkach ubezpieczeniach nazwana bywa także limitem odpowiedzialności lub sumą gwarancyjną. Standardowo wysokość sumy ubezpieczenia określa ubezpieczający w porozumieniu z zakładem ubezpieczeń, lub korzysta z jednego z przewidzianych warunkami wariantów sumy ubezpieczenia. Obecnie pomimo istniejących na naszym rynku ofert z wyższymi wariantami, zawierane ubezpieczenia NNW kształtują się na dosyć niskim poziomie – standardowo od 5 000 zł do 15 000 zł. Ten niski poziom, który niestety dominuje w tych ubezpieczeniach prowadzi do rozczarowań związanych z wysokością przyznanych świadczeń, bowiem przy doznaniu znacznego i bolesnego uszczerbku przyznane świadczenie będące częścią sumy ubezpieczenia siłą rzeczy wywołuje niezadowolenie poszkodowanego, dając tym samym poczucie pozorności ochrony ubezpieczeniowej. Z tych też względów suma ubezpieczenia w ubezpieczeniu NNW powinna być określana na możliwie wysokim poziomie.
________________________________________
Jakich mogę się spodziewać świadczeń z ubezpieczenia NNW i jak wygląda mechanizm ich wyliczenia?
Standardowo podstawowymi świadczeniami wypłacanymi z ubezpieczenia NNW są:

– przy uszczerbku w wysokości 100% i w wypadku śmierci – pełna suma ubezpieczenia;
– w przypadku częściowego uszczerbku – świadczenie proporcjonalne do stopnia inwalidztwa tj. procent sumy ubezpieczenia odpowiadający wysokości procentowego trwałego uszczerbku na zdrowiu.
Mechanizm wyliczenia należnego poszkodowanemu świadczenia przy uszczerbkach częściowych, których w praktyce występuje najwięcej, polega na tym, że suma ubezpieczenia mnożona jest przez orzeczony przez komisję lekarską procent trwałego uszczerbku na zdrowiu a wynik (iloczyn) tego równania określa wysokość przysługującego świadczenia (np. SU 10 000 zł x 15% trwałego uszczerbku = 1 500 zł świadczenia). Wysokość wypłacanych świadczeń zależy więc bezpośrednio od wysokości sumy ubezpieczenia w umowie – prowadząc do wniosku, że im wyżej zostanie ustalona suma tym wyższe będzie potencjalne świadczenie.

Dodatkowymi świadczeniami, o charakterze odszkodowawczym, wypłacanymi z omawianego ubezpieczenia w zależności od konkretnych warunków ubezpieczenia są zwroty kosztów:

– nabycia protez i środków pomocniczych;
– przeszkolenia zawodowego;
– leczenia poniesionych na terytorium RP lub poza granicami kraju;
– transportu zwłok z miejsca zgonu do miejsca pochowania;
– pogrzebu.

Wysokość, do jakiej wypłacane są dodatkowe świadczenia ograniczone są wysokością podlimitów sumy ubezpieczenia. Podlimity są ustalonymi procentowo wartościami liczonymi od zasadniczej sumy ubezpieczenia, co w praktyce oznacza, że górna granica wysokości dodatkowych świadczeń pośrednio uzależniona jest od wysokości sumy ubezpieczenia. Przykładowo zakład ubezpieczeń pokrywa koszty transportu zwłok do wysokości 10% sumy ubezpieczenia – przy założeniu, że suma wynosi 10 000 zł a podlimit jest na poziomie 10% kwota do wysokości, której będzie odpowiadał zakład ubezpieczeń wyniesie 1 000 zł. Standardowo suma ubezpieczenia określana jest na każdego ubezpieczonego tj. kierującego i podróżujących z nim pasażerów, czyli granica odpowiedzialności tj. maksymalna wypłat świadczeń nie powinna przekroczyć iloczynu sumy ubezpieczenia oraz liczby osób, które znajdują się w ubezpieczonym pojeździe w chwili wypadku. Jednakże ujawiające się w praktyce stany faktyczne wskazują, że w niektórych przypadkach ubezpieczonymi pojazdami podróżuje więcej osób niż przewidują to warunki techniczne pojazdu (np. pojazdem osobowym przeznaczonym dla 5 osób podróżuje 9 osób). Zakłady ubezpieczeń zabezpieczając się przed koniecznością wypłacania pełnych świadczeń także tym “nadliczbowym” pasażerom wprowadzają w warunkach umowy pewne ograniczenia, wskazując, iż w razie przewożenia większej liczby osób niż liczba miejsc określona w dowodzie rejestracyjnym pojazdu – wysokość świadczeń dla każdej osoby oblicza się od sumy ubezpieczenia ustalonej ze stosunku łącznej sumy ubezpieczenia dla liczby osób równej liczbie miejsc określonych w dowodzie rejestracyjnym pojazdu do liczby faktycznie przewożonych osób. Ten zabieg, co wydaje się racjonalne, ma na celu postawienie maksymalnej granicy odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń z jednego wypadku do krotności sumy ubezpieczenia i dopuszczalnej dla danego pojazdu liczby podróżujących.
________________________________________
Kto jest uprawniony do otrzymania świadczeń z ubezpieczenia NNW kierowcy i pasażerów?
Osobą uprawnioną do otrzymania świadczenia jest ubezpieczony (kierowca lub pasażer ubezpieczonego pojazdu). W przypadku śmierci ubezpieczonego uprawnionym do otrzymania świadczenia będzie wskazana przez niego uprzednio – osoba (uprawniony) do otrzymania sumy ubezpieczenia natomiast jeżeli nie ma wskazanej uprawionej osoby zgodnie z warunkami sumę ubezpieczenia otrzymują osoby bliskie w kolejności określonej w warunkach umowy, która zwykle wzorowana jest na kolejności obowiązującej przy dziedziczeniu ustawowym. Natomiast w przypadku uszczerbków częściowych świadczenia wypłacane jest do rąk ubezpieczonego – poszkodowanego kierowcy lub pasażera.
________________________________________
Z jakich ofert korzystać, na jakim poziomie określić sumę ubezpieczenia w ubezpieczeniu NNW aby świadczenie z tej umowy było relatywnie wysokie ?
Należy korzystać z ofert, które przewidują możliwość zawarcia z ubezpieczenia NNW z wyższymi sumami ubezpieczenia. Określenie bowiem sumy ubezpieczenia na wyższym poziomie stanowi kluczową kwestię przy zawieraniu tego typu umów. Od wysokości sumy ubezpieczenia bezpośrednio zależy wysokość potencjalnych świadczeń. Im wyżej zostanie określona suma ubezpieczenia tym wyższe będą potencjalne świadczenia. Oferty obecne na polskim rynku konstruowane są bądź wariantowo np. do wyboru ubezpieczającego pozostawionych jest od trzech do pięciu wariantów sumy ubezpieczenia począwszy od 2 000 zł poprzez 4 000 zł, 8000 zł, 10 000 zł a skończywszy na 20 000 zł bądź też wysokość sumy można określić w ramach widełkowego przedziału od 5 000 zł do 50 000 zł, a czasami, co niestety należy do wyjątków więcej. Decydując się na wysokość sumy ubezpieczenia trzeba pamiętać o celu, jakiemu służy to ubezpieczenie a także o mechanizmach nim rządzących – tj. świadczenie w wysokości 100% sumy przysługuje w wypadku śmierci a określonego jej procentu w przypadkach uszczerbków częściowych, których w praktyce występuje najwięcej. Chcąc zapewnić sobie ochronę na wyższym, a zarazem realnym poziomie w przypadku ofert wariantowych warto decydować się na najwyższy kwotowo wariant, a w przypadku ofert widełkowych korzystać z maksymalnie zakreślonych wysokości sum ubezpieczenia. Oczywiście wskazywane rozwiązanie łączy się z konieczności zapłaty odpowiednio wyższej składki ubezpieczeniowej, co wynika z podwyższonego poziomu ryzyka (potencjalnego obciążenia) po stronie zakładu ubezpieczeń. Podobnie trzeba zwrócić uwagę na wysokość podlimitów na poszczególne świadczenia dodatkowe. Obliczane są one procentowo od zasadniczej sumy ubezpieczenia, tak więc istotne dla ubezpieczonego jest zbadanie jak kształtują się te wartości w ramach danej oferty, tzn. trzeba sprawdzić do jakiej wysokości będzie odpowiadał zakład ubezpieczeń w zakresie poszczególnych świadczeń. Na tą kwestię szczególnie warto zwracać uwagę, gdyż w tym zakresie oferty naszego rynku są w różny sposób ukształtowane.
________________________________________
W mojej ocenie zaniżono mi świadczenie z ubezpieczenia NNW, Komisja lekarska Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) orzekła mi zdecydowanie wyższy uszczerbek na zdrowiu niż ubezpieczyciel (zakład ubezpieczeń) ?
W praktyce występuje szereg problemów dotyczących zaniżania zdaniem poszkodowanych orzekanych częściowych uszczerbków na zdrowiu i będącego ich następstwem naturalnego dążenia poszkodowanych do ich podwyższenia. Często się zdarza, że poszkodowani równocześnie z dochodzeniem roszczeń z umowy ubezpieczenia NNW dochodzą roszczeń w ramach zabezpieczenia społecznego z tzw. ustawy wypadkowej. W wyniku tych czynności pojawiają się znaczne różnice pomiędzy orzekanymi uszczerbkami przez lekarzy orzeczników czy komisje lekarskie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) a lekarzami orzekającymi na rzecz komercyjnych zakładów ubezpieczeń. Podobne problemy pojawiają się w sytuacji, gdy poszkodowany posiada więcej niż jedną umowę ubezpieczenia wypadkowego. Komisja lekarska działające na rzecz jednego zakładu ubezpieczeń może orzec różniącą się wysokość uszczerbku od komisji orzekająca na rzecz innego zakładu, co siłą rzeczy wywołuje po stronie poszkodowanego podejrzenie zaniżenia przez jeden z zakładów wysokości orzeczonego uszczerbku. W praktyce wynika to jednak często z różnic występujących w tabelach uszczerbkowych obowiązujących w poszczególnych zakładach ubezpieczeń, a także z pewnego rodzaju uznaniowości komisji, która porusza się w określonych tabelami widełkach. W takich przypadkach kwestionując wysokość przyznanego uszczerbku należy występować do zakładu ubezpieczeń z odwołaniem, wnosząc jednocześnie o przeprowadzenie ponownej oceny trwałego uszczerbku przez lekarską komisję weryfikacyjną.
________________________________________
Podczas komisji lekarskiej badał mnie tylko jeden lekarz, którego specjalizacja w żaden sposób nie odpowiada mojemu schorzeniu powypadkowemu, czy taki lekarz mógł ocenić samodzielnie i prawidłowo występujący u mnie uszczerbek ?
Niestety w praktyce obrotu spotykamy się z problemami braku profesjonalizmu po stronie komisji, które sprowadzają się do zarzutów ze strony poszkodowanych – braku w składach komisji lekarzy o specjalizacji odpowiadającej rodzajowi doznanego urazu lub niewystarczającego liczebnie składu komisji – poszkodowani twierdzą, że jeden lekarz nie może zostać uznany za komisję, a także nie jest w stanie prawidłowo i obiektywnie ocenić istoty i rozmiaru doznanego uszczerbku na zdrowiu. Zakłady ubezpieczeń zwykle przy skomplikowanych obrażeniach korzystają z usług lekarzy odpowiedniej dla doznanych urazów specjalizacji, których powołują w składy komisji orzekających. Zdarza się także, że dopiero w procesie weryfikacji orzeczenia lekarskiego korzysta się z opinii określonego lekarza specjalisty. Niedociągnięcia ze strony, ubezpieczycieli w tym zakresie rzeczywiście mogą być odbierane jako brak profesjonalizmu w obiektywnym ustaleniu rozmiaru uszczerbku, skutkującym koniecznością podjęcia postępowania reklamacyjnego. W takich przypadkach kwestionując prawidłowość orzeczenia lekarskiego należy występować do zakładu ubezpieczeń z odwołaniem, wnosząc jednocześnie o przeprowadzenie ponownej oceny trwałego uszczerbku przez lekarza o odpowiedniej specjalizacji lub komisji w rozszerzonym składzie.
________________________________________
Czy ubezpieczenie NNW dzieci i młodzieży w szkołach jest obowiązkowe?
Umowa ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci i młodzieży szkolnej jest dobrowolną umową ubezpieczenia. Dodajmy, że jest ona bardzo często zawierana w formie umowy ubezpieczenia grupowego na cudzy rachunek. Inaczej mówiąc często umowę z ubezpieczycielem zawiera szkoła, która jest stroną umowy (ubezpieczającym), a ubezpieczonymi, na których rachunek zostaje ona zawarta są uczniowie. Zawarte w sposób przemyślany ubezpieczenie NNW może być bardzo pomocne w razie zaistnienia nieszczęśliwego wypadku. Z tego względu każdy powinien mieć wybór pomiędzy zawarciem umowy ubezpieczenia wskazywanej przez dyrekcję szkoły a skorzystaniem z innych ofert zakładów ubezpieczeń z zakresem ochrony ubezpieczeniowej, dostosowanym do indywidualnych potrzeb ubezpieczonych.
________________________________________
Czym jest i co jest objęte ubezpieczeniem następstw nieszczęśliwych wypadków młodzieży szkolnej ?
Przedmiotem ubezpieczenia NNW młodzieży szkolnej są następstwa nieszczęśliwych wypadków polegające na uszkodzeniu ciała lub rozstroju zdrowia powodujące tzw. trwały uszczerbek lub śmierć ubezpieczonej osoby. Za nieszczęśliwy wypadek uważa się nagłe, niespodziewane zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczona osoba wbrew swojej woli doznała trwałego uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarła. Nagłość zdarzenia polega na jego błyskawicznym, szybkim przebiegu – tym samym standardowo poza ochroną ubezpieczeniową są takie zdarzenia jak przewlekłe stany chorobowe lub takie, które powstają w dłuższym okresie czasu. Przyczyna zewnętrzna to taka, która ma swoje źródło na zewnątrz poza organizmem człowieka – upadek konaru drzewa na przechodzącą osobę, upadek na śliskiej powierzchni etc. Pełnym zakresem ochrony najczęściej objęte są wypadki jakim ubezpieczone osoby mogą ulec w czasie nauki, pobytu w zakładzie opiekuńczym, w drodze do szkoły lub zakładu opiekuńczego, jak również w życiu prywatnym tzw. ubezpieczenia z ochroną całodobową. Ochrona ubezpieczeniowa zwykle obejmuje również wypadki powstałe podczas kolonii, obozów i zielonych szkół. Zakresem ochrony objęte są zwykle wypadki powstałe na terenie kraju w zakresie całodobowym, przy czym przeważnie zakres terytorialny ubezpieczający może za opłatą dodatkowej składki rozszerzyć na inne terytoria poza Polską. Podstawowymi świadczeniami wypłacanymi z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu są przy uszczerbku w wysokości 100% i w wypadku śmierci – pełna suma ubezpieczenia a w przypadku uszczerbku częściowego – określony procent sumy ubezpieczenia odpowiadający procentowi trwałego uszczerbku na zdrowiu. Prezentowana na naszym rynku oferta zwraca uwagę bardzo szeroką wariantowością rozbudowaną o szereg dodatkowych świadczeń umownych. Należą do nich ograniczane maksymalnymi długościami okresów za które wypłacane są świadczenia oraz określonym procentem sumy ubezpieczenia:

– zwrot kosztów leczenia będących następstwem nieszczęśliwego wypadku;
– zwrot udokumentowanych kosztów przeszkolenia zawodowego;
– zwrot kosztów nabycia środków pomocniczych, protez i innych przedmiotów ortopedycznych;
– zasiłki dzienne z tytułu czasowej niezdolności do nauki;
– diety szpitalne;
– zwrot kosztów pogrzebu w przypadku śmierci ubezpieczonego;
– przy wariantach rozszerzonych refundacje kosztów leczenia zagranicą czy też rozszerzenie ochrony ubezpieczeniowej na ryzyko zawału serca i udaru mózgu.

W ofertach ponad standardowych można spotkać dodatkowe postanowienia dostosowane do specyfiki i potrzeb osób objętych ochroną ubezpieczeniową czasami noszące cechy świadczeń występujących często w ubezpieczeniach życiowych. Powszechnie stosuje się również zwolnienia z przyczyn socjalnych części ubezpieczonych z obowiązku opłacania składki, czy też przekazanie przez zakład ubezpieczeń na rzecz ubezpieczającego określonej darowizny. Podkreślenia wymaga, iż zakład ubezpieczeń nie przyjmuje odpowiedzialności za wszystkie zdarzenia spełniające kryteria nieszczęśliwego wypadku. Są sytuacje gdy zakład ubezpieczeń nie odpowiada za określone zdarzenia – są to tzw. wyłączenia ochrony ubezpieczeniowej, których katalog znajdziemy w ogólnych warunkach ubezpieczenia (o.w.u.).

W umowach ubezpieczenia NNW szkolnych z ochrony ubezpieczeniowej standardowo wyłączone są następstwa nieszczęśliwych wypadków doznane na skutek:

– usiłowania lub popełnienia samobójstwa albo przestępstwa, udziału w bójkach;
– spożycia alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających;
– działań wojennych, stanu wojennego, stanu wyjątkowego, udziału w zamieszkach, rozruchach, niepokojach społecznych, strajkach, aktach terroryzmu etc.;
– kierowania po drogach publicznych pojazdami mechanicznym bez wymaganych uprawnień;
– śmierci i innych uszczerbków powstałych w następstwie niewłaściwego leczenia, wadliwie wykonanych zabiegów, chorób zawodowych, infekcji;
– wyczynowego uprawiania sportu przy czym za opłatą dodatkowej składki istnieje możliwość ubezpieczenia tego ryzyka.

Ponadto warunki ubezpieczenia zawierają szereg obowiązków nałożonych na ubezpieczającego w przypadku zaistnienia szkody, które są regulowane przez zakłady w zbliżony sposób. Przede wszystkim ubezpieczony ma obowiązek złagodzić skutki wypadku poprzez poddanie się opiece i zaleceniom lekarskim oraz niezwłocznie po zakończeniu leczenia powiadomić o wypadku zakład ubezpieczeń. Ubezpieczony powinien również przedstawić szczegółowo okoliczności wypadku, przekazać dokumentację medyczną związaną z wypadkiem, zgłaszać wszelkie zdarzenia , które mogą mieć wpływ na powstanie wypadku ubezpieczeniowego (np. pobicia, doznane urazy), współpracować z zakładami opieki zdrowotnej oraz lekarzami, u których się ubezpieczony leczył przy przekazywaniu do zakładu ubezpieczeń dokumentacji z przebiegu leczenia, podjąć aktywną współpracę z zakładem ubezpieczeń w celu wyjaśnienia okoliczności wypadku a także poddać się badaniom przez wskazanych lekarzy.
________________________________________
Dlaczego z ubezpieczenia NNW młodzieży szkolnej otrzymałem tak niskie świadczenie ?
Z naszego doświadczenia wynika, że w ubezpieczeniach NNW szkolnych stosowane są zbyt niskie sumy ubezpieczenia, które to określają maksymalny limit odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń z tytułu zawartej umowy. Są to zazwyczaj limity na poziomie od 5 000 zł do 15 000 zł. Mechanizm odszkodowawczy ubezpieczenia NNW przy uszczerbkach częściowych, których w praktyce występuje najwięcej, polega na tym że suma ubezpieczenia mnożona jest przez uzyskany na komisji lekarskiej procent trwałego uszczerbku na zdrowiu. Niskie sumy, które zdominowały te ubezpieczenia prowadzą do rozczarowań związanych z wysokością przyznanych świadczeń, przykładowo bowiem gdy orzeczony na zdrowiu uszczerbek kształtuje się na poziomie 2 % przy sumie ubezpieczenia w wysokości 5000 zł przyznane świadczenie wyniesie 100 zł, co siłą rzeczy po stronie ubezpieczonych wywołuje poczucie pozorności ochrony ubezpieczeniowej. Czasami spotyka się również oferty, w których uszczerbki np. do wysokości 5% nie są w ogóle objęte ochroną ubezpieczeniową. W naszej ocenie praktyki te są nieetyczne i winny być kwalifikowane jako sprzeczne z istotą umowy ubezpieczenia.
________________________________________
Zaniżono mi odszkodowanie z ubezpieczenia NNW młodzieży szkolnej – co w takiej sytuacji mogę zrobić ?
Najczęściej pojawiającym się problemem w indywidualnych przypadkach likwidacji szkód z ubezpieczenia NNW to zarzuty poszkodowanych lub ich rodziców (opiekunów) odnośnie zaniżania przez komisje lekarskie działające na zlecenie zakładów ubezpieczeń stałego uszczerbku na zdrowiu u poszkodowanych. Zarzuty dotyczą również nie uwzględnienia całości obrażeń oraz zarzuty braku fachowości lekarzy orzeczników działających na zlecenie zakładów ubezpieczeń. W przypadku wystąpienia tego typu problemów po stronie poszkodowanych lub ich rodziców (opiekunów) istnieje możliwość żądania od zakładów ubezpieczeń zapewnienia w składzie komisji lekarzy o specjalizacjach odpowiadających rodzajowi uszczerbku, schorzenia będącego następstwem wypadku. Podobnie w sytuacjach spornych już po komisji lekarskiej w zależności od konkretnego zakładu ubezpieczeń istnieje możliwość wystąpienie z odwołaniem w samym zakładzie ubezpieczeń w oparciu o wewnętrzny system weryfikacji orzeczeń lekarskich. Z naszych obserwacji wynika, że część zakładów ubezpieczeń, w przypadku zakwestionowania wysokości orzeczonego uszczerbku szczegółowo weryfikuje pierwotne orzeczenia komisji lekarskiej – w przypadku stwierdzenia zaniżonego uszczerbku – przyznając dodatkowe świadczenia – uzupełniające do pierwotnie przyznanych świadczeń.

Tekst zaporzyczony, opracowanie Rzecznika Ubezpieczonych.