UZUPEŁNIJ PONIŻSZE DANE:
Imię Nazwisko/Nazwa Firmy (ubezpieczającego):
Forma działalności:
Adres siedziby:
NIP:
REGON:
E-mail :
Tel.:
Data początku ubezpieczenia:
miesiąc
rok
Planowany roczny obrót z ubezpieczanej działalności:
Ilość doradców podatkowych w firmie:
Czy prowadzicie Państwo usługi doradztwa podatkowego na rzecz podmiotów z grupy kapitałowej do której Państwo należą:
Liczba lat ubezpieczenia bez wypłaty odszkodowania u dowolnego ubezpieczyciela:
Liczba szkód w ostatnim roku ubezpieczenia:
Łączna kwota wypłat:
PLN
Nazwa aktualnego/poprzedniego zakładu ubezpieczeń:
Oświadczam, że podane powyżej dane i informacje są prawdziwe oraz, że nie zostały zniekształcone ani pominięte jakiekolwiek istotne fakty
tak
nie
Upoważniam JWM Sp z o.o. brokera ubezpieczeniowego (nr licencji 2070/14) do przygotowania oferty ubezpieczenia w oparciu o podane powyżej dane:
|